「당뇨병용제 급여기준 개정」관련 청구방법 안내

[전산청구관리부 2011. 6.17]

※ 시행일 : 2011. 7. 1 진료분부터

□ 관련근거

❍ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제) 고시개정

(보건복지부 고시 2011-60호,ꡐ11. 5. 31)

❍ 보험약제과-1852(2011.6.8) ‘서방형 메트포민제제 청구코드 등 안내’

❍ 보험약제과-1954(2011.6.16) ‘당뇨병용제 급여기준 관련 질의 응답’

□ 서방형 메트포민제제 관련 개정내용

❍ 서방형 메트포민제제는 1정당 500mg정 94원, 750mg정 118원, 1,000mg정 141원까지 보험급여를 인정하고 초과되는 금액은 환자가 부담

❍ 서방형 메트포민제제로 보험급여 초과시 청구코드(11개)

코 드	품 명	상한금액
65560008J	글루코다운오알서방정500밀리그램(메트포르민염산염)	94
64350084J	메가폴민서방정(염산메트포르민)	94
64250162J	메토파지엑스알서방정500밀리그램(염산메트포르민)	94
64810032J	다이미트엑스알서방정(메트포르민염산염)	94
66890002J	노바메트지알정500밀리그람(염산메트포르민)	94
64360103J	메트그린에스알정500밀리그람(염산메트포르민)	94
66170011J	글루코파지엑스알서방정(염산메트포르민)	94
64160036J	다이아벡스엑스알서방정(염산메트포르민)	94
65560345J	글루코다운오알서방정750mg	118
66170058J	글루코파지엑스알1000밀리그램서방정(메트포르민염산염)	141
64160464J	다이아벡스엑스알정1000밀리그램(메트포르민염산염)	141

(단위: 원)

❍ 고시에서 정한 상한금액 초과 약제 본인부담액 산정방법

(실구입가-고시에서 정한 상한금액) + (고시에서 정한 상한금액 x 법정본인부담률)

□ 작성예시

[예시1] 병원급에서 2011.6.15 입원하여 2011.7.14 퇴원하는 경우

서방형 메트포민제제 1회 1정씩 1일 1회, 30일분을 원내조제 투약한 경우

※ 655600080 글루코다운오알서방정 500mg 상한금액 : 101원, 구입금액: 95원

65560008J 글루코다운오알서방정 500mg 상한금액 :  94원 (2011.7.1 신설)

▶ 정보통신망 및 전산매체로 청구하는 경우

진료내역
항	목	코드(분류)	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	변경일	약제 상한차액
03	01	655600080 (글루코다운오알서방정500mg)	101	95	1	1	16	1,520		주1)67
03	01	65560008J (글루코다운오알서방정500mg)	주2)94	94	1	1	14	1,316	주3)20110701	0

주1) {[101원(상한가) － 95원(단가)] × 70%} × 1 × 1 × 16 = 67원 (원미만 4사5입)

주2) 65560008J(글루코다운오알서방정500mg)의 상한가 기재

주3) 변경일 기재 (2011.7.1 진료분부터 고시개정으로 약가코드 신설)

▶ 서면으로 청구하는 경우

진료내역
코드	분류	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	변경일	약제 상한차액
[3.투약료]
655600080	글루코다운오알서방정500mg	101	95	1	1	16	1,520		주1)67
65560008J	글루코다운오알서방정500mg	주2)94	94	1	1	14	1,316	주3)20110701	0

주1) {[101원(상한가) － 95원(단가)] × 70%} × 1 × 1 × 16 = 67원 (원미만 4사5입)

주2) 65560008J(글루코다운오알서방정500mg)의 상한가 기재

주3) 변경일 기재 (2011.7.1 진료분부터 고시개정으로 약가코드 신설)

[예시2] 약국에서 서방형 메트포민제제 500mg정(94원) 1일 1회 30일분을 2011.7.2일

처방조제한 경우

▶ 처방내역

처방내역
코드(분류)	1회 투약량	일투	총투
65560008J(글루코다운오알서방정500mg)	1	1	30

▶ 조제투약내역

조제투약내역
항	목	코드	약품명	상한가	단가	1회 투약량	일투	총투	금액	약제 상한차액
01	01	65560008J	(글루코다운오알서방정500mg)	주1)94	94	1	1	30	2,820	0

주1) 65560008J(글루코다운오알서방정500mg)의 상한가 기재

주2) 조제료 등 내역 생략

□ 질의응답

연번	질 의	응 답
1	시행일 전․후로 계속 입원중인 환자에게 서방형 메트포민제제를 투여한 경우 약제내역을 구분하여 청구해야 하나요?	○ 예. 2011. 7. 1 진료분부터 고시개정으로 약가코드가 신설되어 줄번호를 구분하여 작성하고 ‘변경일’을 반드시 기재함
2	‘타병원 처방환자임’을 명시하기 위해 특정내역을 기재해야하나요?	○ 예. 명일련 단위 특정내역 구분코드ꡐMX999(기타내역)ꡑ란에 기재함
3	설포닐우레아 약제 투여나 신속한 약제 변경을 요하는 경우에 투여소견을 첨부하기 위해 특정내역을 기재해야하나요?	○ 예. 진료(조제)내역 줄번호 단위 특정내역 구분코드ꡐJX999(기타내역)ꡑ란에 기재함