자동차보험 진료비 심사위탁의 법적근거

자동차손해배상 보장법 제12조의2(업무의 위탁)
보험회사등은 제12조의제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사ㆍ조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관에 위탁할 수 있다. (2012.2.22 신설)
자동차손해배상 보장법 시행령 제11조의2(자동차보험진료수가 전문심사기관)
"대통령령으로 정하는 전문심사기관"이란「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원을 말한다.
국민건강보험법 제63조 제1항(심사평가원의 업무 등) 제5호
① 심사평가원은 다음 각호의 업무를 관장한다

5. 다른 법률에 따라 지급되는 급여비용의 심사 또는 의료의 적정성 평가에 관하여 위탁받은 업무

자동차보험진료수가 심사의 기준

자동차손해배상 보장법 제15조에 의한「자동차보험 진료수가에 관한 기준」
복지부장관이 의학적으로 보편ㆍ타당한 방법ㆍ범위 및 기술 등 으로 인정한 진료기준(건강보험기준)
건강보험기준과 달리 적용하는 사항 : 별표1
건강보험기준에서 요양급여로 정하지 않았거나 달리 정한 사항 : 별표2
고용노동부장관이 고시한「산업재해보상보험 요양급여 산정기준」의 별표

'산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준'

진료수가 청구서·명세서 청구 및 접수

자동차보험진료수가 청구서 및 명세서는 지역별, 종별에 관계없이 자동차보험센터 접수처로 접수하여야합니다.
포털 : 전송

청구오류(A,F,K등 기재착오) 확인 및 처리

심사기준
심사평가원에서 정보통신망으로 청구된 명세서 중 단가착오(A), 증빙자료 미제출(F), 코드착오 (K) 등 의료기관의 청구 오류 건에 대하여 의료기관과 우리 원 간에 접수단계에서 수정·보완처리가 가능토록 하는 시스템으로
A, F, K, L, U, B 코드로 조정된 내역 및 단순기재착오 심사 불능된 내역을 즉시 의료기관에 웹-메일 또는 SMS로 제공하고
의료기관에서는 이를 수정·보완하면
우리 원에서 수정·보완된 내용을 토대로 전산자동점검 재실행 후 심사처리 합니다.

청구오류내역

청구오류내역
코드 착오내역
A 단가착오
F 구입증빙자료 또는 비용산정목록표 미제출
K 코드 및 코드구분 착오 또는 누락
L 수탁기관기호 또는 검사의뢰일 누락 또는 착오
U 의약분업기관에서 예외구분코드 누락 또는 착오
B 야간가산 시간 미기재
02 보험자종별 누락 또는 기재착오
04 상병분류기호 누락 또는 착오
10 환자성명, 환자주민번호 누락 또는 착오
16 내원(입)원 일수와 진료일수 누락 또는 착오
24 상병과 다른 진료
28 분리청구건 최초 입원개시일 누락 또는 착오
30 청구서와 명세서의 청구구분 불일치

진료수가 심사처리

진료수가 심사결과 통보 등

심사결과 자료를 생성하여 의료기관 및 보험회사등에 통보합니다.
보험회사등 : 진료비 지급
의료기관 : 심사조정(심사평가원) 및 지급내역(보험회사등)확인

심사자료 제출

의료기관이 진료수가를 청구시 접수전에 다음 자료를 제출하여야합니다.
목록표 접수처 및 제출방법
목록표 접수처 및 제출방법
제출방법 접수처
급여항목 비급여항목
서면제출 건강보험 요양급여비용 심사관할 본·지원 자동차보험심사센터(본원)
정보통신망 이용 제출 우리원 홈페이지 → 요양기관 업무포털서비스 → 신청 및 자료제출 우리원 홈페이지→ 요양기관 업무포털서비스 → 자동차보험 → 신청 및 자료제출
참고사항
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