응급환자진료비(이송치료)미수금대지급청구서

요양급여비용명세서 본인부담금과 비급여항목 합계(p.21~22) : 진료비계산서상 미수금을 기재하면 안됨

진료비 심사결과 통보내역란을 정확히 기재

심사평가원에 신고된 금융기관 및 계좌번호 기재 (이송기관은 기재된 계좌로 지급)