확인서(기관장용)

응급의료(이송)기간 : 응급환자의 응급의료비용대지급 청구하는 진료기간

미납금액(응급의료비) : 응급환자의진료비 미수액

환자 및 보호자의 미납확인서 미제출 사유 : 미납확인서 미제출 사유 기재

확인자 : 환자 또는 보호자(부양의무자)에게 대지급 청구 설명 후 서명받아야 함