응급의료비 대지급 웹청구 안내

응급의료비 미수금 대지급 업무편람다운로드

구비서류

의료기관용 (응급 의료비)
이송기관용 (이송 처치료)

1. 응급환자진료비 미수금 대지급 청구서
- 시행규칙 별지 제4호 서식

2. 응급진료비 산출내역서 1부
- 국민건강보험법 시행규칙 제19조 제2항 등
3. 진료기록부 사본(응급진료내역 표시) 1부
- 응급진료기간의 확인
4. 진료비계산서 사본(환자에게 발행) 1부
요양개시일부터 퇴원일까지 발행한 진료비 영수증
5. 의료기관장의 확인서(대지급 청구서를 제출할 수 없는 사유에 해당하는 경우)
- 심사기준 서식 별지 제3호 서식
※ 이송 처치료 발생시(추가서류)
* 출동 및 처치기록지
- 시행규칙 별지 제16호 서식
* 이송처치료 영수증 사본 1부
- 시행규칙 별지 제5호 서식

2. 출동 및 처치 기록지
- 시행규칙 별지 제16호 서식
3. 이송처치료 영수증 사본 1부
- 시행규칙 별지 제5호 서식
4. 의료기관장의 확인서(대지급 청구서를 제출할 수 없는 사유에 해당하는 경우)
- 심사기준 서식 별지 제3호 서식
5. 응급구조사 자격증(탑승자)
6. 자동차(구급차) 등록증
7. 사업자등록증(사업자등록번호만 제출 가능)
8. 이송업 허가증(최초 청구 시)
9. 대표자의 수납통장 사본(최초 청구 시)

응급의료비용 미수금 대지급 청구 서식모음 [의료기관용] 다운로드
응급의료비용 미수금 대지급 청구 서식모음 [이송업체용] 다운로드
참고. 제도 안내문 및 응급환자진료비(이송처치료) 미수금 대지급 청구서 - 파일 다운로드 다운로드
영어, 중국어, 태국어, 몽골어, 러시아어 번역 - 외국인 안내용

해당서식은 참고용으로 청구불가, 국문서식만 청구 가능

응급진료비 산출내역서(요양급여비용명세서)※ 무자격자 요양급여비용명세서 필수

요양급여명세서 서식사용(급여항목 명세서 1부, 비급여항목 명세서 1부)
비급여항목 명세서는 세부내역서로 대체 가능
EDI CODE 필수 기재
무자격자의 경우, 일반수가가 아닌 건강보험 수가적용하여 전액본인부담으로 청구
대지급청구금액과 영수증 금액 일치하여 청구
10원미만 절사

대지급 청구액 산정방법

타 법령(건강보험, 의료급여 등) 적용을 받는 환자의 경우: ① 본인일부부담금(급여) + ② 전액본인부담(100분의 100항목)총액 + ③ 비급여총액
무자격자의 경우: ① 요양급여비용총액 + ② 전액본인부담(100분의 100항목)총액 + ③ 비급여총액

예시. 대지급청구액 산정방법

타 법령(건강보험, 의료급여 등) 적용을 받는 환자의 경우: ➊ 100/100 본인부담총액(200,020) + ➋ 비급여총액(90,000) + ➍ 본인일부부담금(100,040) = ➎ 390,060원
타 법령 미적용 무자격자의 경우: ➊ 100분의100 본인부담총액(200,020) + ➋ 비급여총액(90,000) + ➌ 요양급여비용총액(950,030) = ➏ 1,240,050원

대지급청구액 산정방법 예시표
구분	타 법령 적용	타 법령 미적용
100분의100 본인부담 총액	➊ 200,023원	➊ 200,023원
비급여 총액	➋ 90,000원	➋ 90,000원
요양급여비용 총액	➌ 950,035원	➌ 950,035원
본인 일부 부담금	➍ 100,045원
응급대지급 청구액	➎ 390,060원	➏ 1,240,050원